ךתושרל תודמוע סמב יוכיז תודוקנ המכ קודב !בושח
ךיתוסנכה לכל תורושקה רתויב תויתועמשמה סמה תובטהמ תחא תא בשח
יולימל	יוכיזה תליע
	לארשי תנידמ ת/בשות
	השא = ןימ
	16-18 ליגב : הרענ / רענ
	ת/דבוע וניאו השירפ ליגל עיגה וגוז ןבש האושנ/יושנ
	ת/ירוה דח
	ותקזחב םניאש וידלי תא סנרפמה הרוה
	םא לכ לש התקזחב "רגוב" וא "דולי" ללוכ אל 18 ליג דע םידלי ירוה דח בא לש וא
	םא לכ לש התקזחב "רגוב" וא "דולי" םהש םידלי ירוה דח בא לש וא
	(dd/mm/yyyy)סויג ךיראת
	(dd/mm/yyyy)רורחש ךיראת
	תמדוקה סמה תנשב ינש/ןושאר ראות לביק (ךליאו 2005 סמה תנשב דומלל םייסש ימל ףקת)
לנקודות הזיכוי שחושבו יש להוסיף נקודות זיכוי בגין בני משפחה מחוסרי יכולת, בשל חזרה לעבודה (נקודת זיכוי למשך 6 חודשים לאדם שהיה מובטל מעל 21 חודשים רצופים - אבל עבד במשך 21 חודשים רצופים לפחות במהלך 63 החודשים שקדמו) או כל נקודת זכאות מיוחדת אחרת שיש בגינה אישור.