שאלות נפוצות בריאות

אנו בשקל בריאות נשמח לעמוד לשירותכם בכל שאלה. בעמוד זה תוכלו לקבל תשובת למגוון שאלות נפוצות בתחום ביטוח הבריאות על סוגיו השונים.

  • שב”ן הם שירותי בריאות נוספים הנקראים גם “ביטוח משלים”. קופות החולים רשאיות להציע לחבריהן, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תכניות לשירותי בריאות בנוסף על אלה הכלולים בסל שירותי הבריאות הבסיסי. כל חבר קופת חולים זכאי להצטרף מרצונו לתכנית שב”ן שמציעה הקופה, תמורת תשלום, בלא תלות במצבו הבריאותי או גילו. העלות הינה שונה בכל קופה, קופת החולים אינה רשאית לחייב את חבריה להצטרף לתכנית “הביטוח המשלים” ואינה רשאית להתנות את זכאותם לסל שירותי הבריאות הבסיסי בהצטרפות לתכנית השב”ן.

    הזכאות לקבלת שירותים מסוימים במסגרת תכנית השב”ן כרוכה בתקופת המתנה – תקופה שרק עם סיומה זכאי המבוטח לקבל שירותים אלו. מרבית השירותים הניתנים במסגרת השב”ן כרוכים בהשתתפות כספית של המבוטח. כל מבוטח זכאי לקבל מקופת החולים העתק של תוכנית השב”ן.

  • תכניות שב”ן כוללות, בין השאר, את השירותים הרפואיים הבאים: ניתוחים בארץ בהליך פרטי, הנחות ברפואת שיניים, חוות דעת רפואית נוספת אצל רופאים מומחים מתוך רשימה, רפואה משלימה במרפאות הסדר, בדיקות תקופתיות וכן כיסוי להשתלות וניתוחים בחו”ל (מעבר לזכאות ובכפוף אליה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי), בכפוף לתנאים שבכל תכנית.

    תוכניות השב”ן של הקופות השונות אינן זהות. כל מבוטח זכאי לקבל מקופת החולים את תכנית השב”ן במלואה, לרבות עדכונים. מסמך זכויות וחובות המבוטח ב”ביטוח משלים” ניתן לקבל בסניפי קופות החולים ובאתרי האינטרנט של הקופות.

     

  • לא. חוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו מחייב את קופות החולים לממן אשפוזים סיעודיים. אשפוזים אלה ממומנים על ידי משרד הבריאות בתקציב מוגבל ובכפוף לתשלום דמי השתתפות עצמית של המבוטח. קופות החולים משווקות

    תוכניות לביטוח סיעודי אך אלו אינן מהוות חלק מהשב”ן, אלא ביטוח קבוצתי בחברת ביטוח פרטית. האחריות לביטוח הסיעודי בתוכניות אלה היא של חברות הביטוח. לפיכך, הפיקוח על התוכניות אינו בידי משרד הבריאות אלא בידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר. מי שמעוניין יכול לרכוש את הביטוח הסיעודי בנוסף על השב”ן. ברוב המקרים בכפוף למילוי שאלון רפואי.

  • מומלץ מאוד. הביטוח על פי השב”ן למקרה סיעודי מוגבל בהיקפו ומותנה בנסיבות נוספות. למשל, אם המסועד הוא בביתו או במוסד סיעודי. תקופת הפיצוי הינה ל60 חודשים בלבד, ואינה מכסה אירוע עקב תאונות דרכים, תאונות עבודה ופעולות איבה!

    פוליסות הסיעוד הפרטיות מציעות פתרונות גמישים מאוד לתקופות זמן ממושכות (פיצוי לכל החיים וכל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי) וכוללות סכומי כסף מצטברים, צבירת זכויות (ערכי סילוק) למקרה של הפסקת התשלומים לביטוח.

  • לא! בעבר היה כיסוי לתקופה מוגבלת לתרופות מחוץ לסל. בהנחיית משרד האוצר והבריאות, הרחבות אלו בוטלו החל מינואר 2008. מאחר והשב”נים אינם פוליסות ביטוח אלא תקנונים ניתן לבטל כיסויים במסגרת זו.

  • תקנון מול חוזה

    השב”ן הינו תקנון אחיד. אין התחייבות של קופת חולים לקיים את התנאים המפורטים בו לכל אורך חיי העמית בקופה. במרבית השב”נים מופיעה בתקנון השורה הבאה: “הקופה רשאית לשנות מעת לעת את זכויות העמיתים בשב”ן”. תנאי השב”ן משתנים מעת לעת, לרבות המחירים. השב”ן מפוקח ע”י משרד הבריאות ואינו כפוף לחוק חוזה ביטוח.

    פוליסה פרטית בחברת ביטוח הינה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח. חברת הביטוח מתחייבת לתנאים לכל, תקופת הביטוח ואיננה רשאית לבצע כל שינוי אלא שינוי שמיטיב עם המבוטח (או שינוי שנקבע ע”י המפקח על הביטוח). פוליסה בחברת הביטוח כפופה לחוק חוזה ביטוח המסדיר את כל מערכת היחסים (חובות וזכויות) שבין המבוטח לחברת הביטוח.

    חיתום רפואי

    על פי חוק בריאות ממלכתי רשאי כל חבר קופת חולים להצטרף לשירותי השב”ן ללא מגבלה של מצב בריאותי קודם והקופה חייבת לבטחו. לעומת זאת, חברת ביטוח רשאית לסרב לבטח אדם בשל מצבו הרפואי או לבצע לגביו חיתום המביא בחשבון את גילו ואת מצבו הרפואי בעת קבלתו לביטוח. החיתום נעשה על פי הצהרת בריאות שמוסר המבוטח לחברה. בהצהרה מחויב המבוטח לגילוי נאות של מצבו.

    בפוליסות קבוצתיות הנערכות בחברות ביטוח, ניתן לקבל את כל המבוטחים ללא הצהרות בריאות ולאחר 12 חודשי ביטוח, חברת הביטוח מחויבת לכסות מצב רפואי שהיה קיים במועד ההצטרפות (בכפוף לתנאי הפוליסה וסייגיה).

    מחיר

    מבוטחי שב”ן משלמים מחיר אחיד על פי קבוצות גיל וללא קשר למצבם הבריאותי. המחיר והתקנון מפוקחים ע”י משרד הבריאות וההצטרפות פשוטה ביותר באמצעות מוקדים טלפוניים. בחברת ביטוח המחיר נקבע לאחר חיתום המתחשב כאמור בגילו ובמצבו הבריאותי.

    בפוליסות קבוצתיות הנערכות בחברות ביטוח, לרוב המחיר יהיה אחיד לכל הגילאים. לרוב, העובד ובני משפחתו לא יידרשו למלא שאלון רפואי והצירוף לביטוח ייעשה באמצעות סוכנות הביטוח במקום העבודה.

     

    תגמולי ביטוח

    מבוטחי שב”ן מקבלים את השירות או המוצרים בדרך של שירות חינם או מוזל במתקני הקופה או מספקים שבהסדר עם הקופה (לרבות בחו”ל) ולעיתים כרוך בהשתתפות עצמית. חברות הביטוח מאפשרות קבלת פיצוי כספי או תשלום ישירות לספקי השרות (רופאים, בתי חולים ועוד) בחירת ספקי השרות רשימת הספקים ו/או הרופאים מתוך רשימה (לפוליסות בריאות החל מ02/2016) לאחר הרפורמה.

     

    השתתפות עצמית

    על מנת להבטיח מחיר נמוך, מבוטחי שב”ן משלמים סכומי השתתפות עצמית גבוהים יחסית, המגיעים עד כדי 50% לתרופות יקרות, לטיפולים ולמכשירים יקרים. בחברות הביטוח ההשתתפות העצמית נמוכה יחסית ברב הסעיפים. החל ממרץ 2008 נקבעה השתתפות עצמית לכל הניתוחים בשב”ן. ההשתתפות העצמית תהיה לכל הפחות 15% מעלות הניתוח ועלולה להגיע לעשרות אלפי שקלים.

    אכשרה/המתנה

    הן מבוטחי השב”ן והן מבוטחי חברות הביטוח מתנים את הזכות לקבלת פיצוי בתקופת אכשרה או המתנה, בה המבוטח משלם דמי ביטוח אך אינו זכאי לפיצוי בקרות מקרה הביטוח. תקופות האכשרה נעות בין כ- 3 חודשים ל- 24 חודשים לסעיפים השונים. במקרים מסוימים ניתן לעבור מקופה לקופה או מתכנית ביטוח אחת לאחרת ללא צורך בתקופת אכשרה נוספת (רצוי לברר זאת עם המבטח).

  • אנשים רבים בוחרים להיות מכוסים במסגרת השב”ן כרובד שני לסל הבריאות הממלכתי וכן בביטוח פרטי בחברת ביטוח כרובד שלישי משלים. מאחר וביטוחים אלו מכסים לעתים את אותם סעיפים, אם יש ברשותכם ביטוח משלים באחת מקופות החולים, וברצונכם לרכוש ביטוח מחברת ביטוח, מומלץ לבדוק מראש מה מציעה לכם הפוליסה הפרטית, להבין את ההבדלים בין הכיסויים הכלולים בה לבין השב”ן שברשותכם וכמובן להשוות בין הביטוחים המוצעים על ידי חברות הביטוח השונות ולבחור בביטוח המתאים ביותר לצרכיכם והעדפותיכם.

    תכנון נכון ובחינה מעמיקה יבטיחו לכם כיסויי חשוב, מתאים, איכותי ומותאם אישית.

  • כהמלצה כללית כדאי לשמור על השב”ן לצד הביטוחים הפרטיים. אין חפיפה מוחלטת בין הכיסויים, והם אף עשויים להיות משלימים אחד לשני. בכל סוג ביטוח יתרונות מול חסרונות של הביטוח השני.

  • ישנן תרופות רבות שעלותן גבוהה מאוד שאינן נכללות בסל הבריאות, ביניהן הנועדות למטרת הצלת חיים. הכיסוי הביטוחי הפרטי נותן כיסוי לכל תרופה שאיננה בסל (אין רשימה – כל תרופה שאיננה בסל) גם לתרופות הנמצאות בסל אך מיועדות למטרה שונה (התוויה) מהמטרה המקורית, תרופות שאינן בסל ולא להתוויה רפואית ותרופות יתום.

  • במקרים מסוימים כן. יש לבדוק זאת מול סוכנות הביטוח.

  • מומלץ לבחור מבין שני סוגי הביטוח הפרטיים את המתאים ביותר לך ולבני משפחתך ולהסתפק בפוליסה אחת. בעת קרות מקרה הביטוח, אין אפשרות לקבל החזר כספי מעבר להוצאה בפועל.

  • הסיבה לכך מאוד פשוטה. מבוטח המצטרף לתוכנית ביטוח בריאות בגיל צעיר, מגיע (בדרך כלל) בריא וללא מחלות קודמות. במקרים רבים, יצורף המבוטח ללא צורך בחתימה על שאלון בריאות ועלות הביטוח שישלם תהיה

    נמוכה. עם השנים והגיל, יעלה באופן הדרגתי סכום הביטוח אך הזכויות הרפואיות שצבר ישמרו.

  • פוליסת בריאות במסלול הפרט הנה מוצר מדף אשר תנאיו זהים לכלל המבוטחים. לעומת זאת פוליסת ביטוח בריאות במסלול קבוצתי הינה מוצר המעוצב על פי דרישות בעל הפוליסה, היא לרוב בעלת תנאים טובים מפוליסה פרטית ומחירה נמוך יותר, כפועל יוצא של כוח המיקוח הרב שיש לקבוצה מול חברת הביטוח לעומת אדם פרטי. ההבדל מצוי בין היתר באופן ההתייחסות למצב רפואי קיים (בד”כ בפוליסות קבוצתיות ניתן כיסוי למצב רפואי קיים לאחר חלוף 12 חודשי ביטוח), בהגדרות נוחות יותר למבוטח המצויות בפוליסות קבוצתיות ובמיעוט החריגים.

    יתרה מזאת, המפקח על הביטוח קבע כי כל מבוטח אשר היה מבוטח במסגרת קבוצתית ופרש ממנה מכל סיבה שהיא, יהיה זכאי להמשיך ולהיות מבוטח באותה חברת ביטוח במסלול פוליסה פרטית (ע”פ תנאי ההסכם) וזאת תוך שמירה על הרצף הביטוחי וללא כל צורך במילוי הצהרת בריאות.

    נתוני משרד המפקח על הביטוח מעידים על כך שהפוליסות הקבוצתיות זולות בעשרות אחוזים לעומת פוליסות הפרט ונתון מעניין נוסף קובע כי אחוז התביעות המשולמות בפוליסות הקבוצתיות עומד על פי שניים מאחוז התביעות המשולמות בפוליסות הפרט.

  • בד”כ אין טעם לשלם בגין שתי פוליסות לביטוח בריאות. יש לבדוק את תנאי הפוליסה הפרטית מול תנאיה של הפוליסה הקבוצתית. לרוב תנאי הפוליסה הקבוצתית טובים בהרבה מתנאי הפוליסה הפרטית, אך קיימים מקרים חריגים בהם עדיף להמשיך להיות מבוטחים בפוליסה הפרטית מומלץ להתייעץ עם סוכן הביטוח בהחלטה גורלית זו.

  • יש להשוות את תנאי הפוליסה הקבוצתית לפרטית ולבחון כל מקרה לגופו.

  • כן. במרבית הביטוחים הקבוצתיים המעסיק יאפשר לעובדיו לצרף את בני משפחתם לביטוח הבריאות של מקום העבודה. מדובר בהטבה משמעותית המאפשרת לבני משפחות העובדים ליהנות מהתנאים שהושגו ע”י המעסיק הן בהיקף הכיסוי והן בעלויות הנמוכות.

  • ברוב המוחלט של המקרים מבוטח אשר היה מבוטח במסגרת קבוצתית ופרש ממנה מכל סיבה שהיא, יהיה זכאי להמשיך ולהיות מבוטח באותה חברת ביטוח במסלול פוליסה פרטית וזאת תוך שמירה על הרצף הביטוחי וללא כל צורך במילוי הצהרת בריאות. אמנם נכון הוא שהתשלום החודשי

    יהיה גבוה לעומת התשלום שהיה נהוג אצל המעביד אך יש התחייבות של חברת הביטוח לרצף ביטוחי. בחלק מהביטוחים הקבוצתיים מתאפשר לעובדים שפרשו להמשיך ולהיות מבוטחים ע”פ תנאי הביטוח הקבוצתי (גם אם אינם יותר חלק מהקבוצה) ובתוספת לא גבוהה על המחירים אותם משלם המעביד.

  • כאשר מתעורר צורך רפואי יש לפנות ל “אגף הבריאות בשקל סוכנות לביטוח”, אשר תנחה את המבוטח ותדאג למצות את זכויותיו על פי הפוליסה.

  • כאשר מדובר בטיפולים גדולים כגון השתלות וניתוחים בחו”ל חובה להודיע מראש לסוכנות הביטוח או לחברת הביטוח. תנאי מחייב זה נועד לאפשר לחברת הביטוח לבצע את כל התיאומים מראש תוך הפחתת העלויות. בכל מקרה אנו ממליצים לפנות תחילה ל “אגף הבריאות בשקל סוכנות לביטוח” ולהיעזר בה בכל תביעה שהיא.

  • ניתן להפסיק את פוליסת הביטוח בכל עת.

  • במקרה תביעה יש ליצור קשר עם “אגף הבריאות בשקל סוכנות לביטוח” אשר תלווה את המבוטח לאורך כל הדרך מרגע הגשת התביעה ועד לקבלת ההחזר הכספי ו/או הטיפול הרפואי. מומלץ לציין

    אם הנך מבוטח במסגרת פרטית או קבוצתית. אם מדובר במסגרת פרטית יש לציין את מספר הפוליסה ובאיזו חברת ביטוח הנך מבוטח. במידה ומדובר בביטוח קבוצתי יש לציין את שם הארגון או החברה דרכה הנך מבוטח. כמו כן ציין מהו הצורך בגינו אתה פונה.

שינוי גודל גופנים
ניגודיות