נשמח לשמוע ממך
שדות מסומנים בכוכבית, הינם שדות חובה
| תאריך לידה | שם מלא | תעודת זהות | קרבה |
|---|---|---|---|
| 31.07.89 | יוסי | 034455535 | בן זוג |
| 31.07.89 | שימי | 034455535 | נכד |
| 31.07.89 | 2צחי הלוי | 034455535 | ילד |
| שם המבוטח | שם חבילה | תאריך תחילת כיסוי | מספר פוליסה | שם חברת הביטוח |
|---|---|---|---|---|
| יוסי | עובד ניתוחים מלא | 26/02/2021 | 312786661 יוסי | הפניקס |
| שימי | עובד ניתוחים מלא | 26/02/2021 | 312786661 שימי | הפניקס |
| 2צחי הלוי | עובד ניתוחים מלא | 26/02/2022 | 312786662 צחי | הפניקס |
| בן זוג: יוסי | נכד: שימי | ילד: 2צחי הלוי | |
|---|---|---|---|
| שם כיסוי | יוסי סוג 1 | אמבולטורי שימי 1 | אמבולטורי צחי 1 |
| מספר פוליסה | 312786661 יוסי | 312786661 שימי | 312786662 צחי |
| שם החברה | יוסי שם 1 | תרופות מחוץ לסל שימי 1 | תרופות מחוץ לסל צחי 1 |
| שם כיסוי | יוסי סוג 2 | אלמנטרי שימי 2 | אלמנטרי צחי 2 |
| מספר פוליסה | 312786661 יוסי | 312786661 שימי | 312786662 צחי |
| שם החברה | יוסי שם 2 | ביטוח רכב שימי 2 | ביטוח רכב צחי 2 |
| שם כיסוי | אלמנרטרי שימי 3 | אלמנרטרי שימי 3 | |
| מספר פוליסה | 312786661 יוסי | 312786661 שימי | |
| שם החברה | שימי ביטוח 3 | שימי ביטוח 3 |